小小的筆記本-9：避免破梗無法打標題的今天

總之今天巡房的時候主任突然靈感一來問了題國考題(心情應該是很好)
他說，打完化療後三天，以下何者最不可能發生在病患身上？
(A)Hyperuricemia(B)Hypercalcemia(C)Hyperphosphatemia(D)Hyperkalemia

答案是

高血鈣最不可能唷（背景音樂是七個隆冬鏘咚鏘）
ｗｈｙ？?

主任說這題是在考 TLS (Tumor Lysis Syndrome腫瘤細胞溶解症候群)

所謂TLS就是指，因為化療或電療等原因導致癌細胞們快速且大規模地集體暴斃，
哎呀呀~橫屍遍野的結果就是血液一下子就多出太多東西而使得病人有生命危險這樣．
腫瘤細胞同學們的屍體會釋放出大量的鉀, 磷酸, 以及核酸，其中，核酸後來會代謝成尿酸 .
比較常見在high-grade lymphomas (particularly the Burkitt subtype) and acute lymphoblastic leukemia.

其中關於TLS的定義則是有數據來判斷的，
化療(3天前~七天後)符合以下其中兩點或兩點以上者則定義之
- Serum uric acid ≥8 mg/dL (476 mmol/L) 或比 baseline多增加25%
- Serum potassium ≥6.0 mg/dL (6.0mEq/L) 或是比baseline多增加25%
- Serum phosphate 在小孩的話 ≥6.5 mg/dL (2.1 mmol/L) 或比baseline多增加25%
在成人的話 ≥4.5 mg/dL (1.45 mmol/L) 或是比baseline多增加25%
- Serum calcium ≤7 mg/dL (1.75 mmol/L) 或是比baseline少了25%


處置：

高尿酸：會造成急性尿酸腎病變(acute uric acid nephrophathy)，所以
(1)在化療前使用allopurinol 來抑制尿酸形成(100mg/m^2 q8h , MAX值：800mg/day)　
作用機轉請見下圖．

















(2)給NaHCO3來鹼化尿液，但是要注意pH不可大於7.0，否則磷酸鈣一旦沉積在遠區小管跟及尿管會更危險喔～

高磷酸血症：如果給碳酸鈣來結合之，要記得將血清鈣濃度保持在11mg/dL以下，使鈣與磷之乘積低於60(避免組織鈣化)，除此之外還可以給氫氧化鋁, 碳酸鋁, Sevelamer等結合劑，鋁鹽注意神經病變．

高血鉀：高血鉀會造成心臟毒性，通常會給NaHCO3，除了會鹼化血液之外還會促使鉀移入細胞內< 華盛頓>beta2-agonist也會促使細胞攝取鉀離子(如Albuterol) 若給Tiazide類加速鉀排除要注意allopurine與之有交互作用.
btw,在腫瘤細胞中的鉀濃度是一般細胞的四倍

如果都沒用，那最下下策就是洗腎啦～


補充：
值得注意的是，使用allopurine之後要注意
<1>Xanthine若大量提升，也有腎衰竭與結石之危險．
<2>因為其機轉是抑制尿酸生成，而不是直接把尿酸作用掉，所以對於原本就有高尿酸問題的病人使用Allopurine沒有作用喔!而是要給rasburicase~
<3>因為allopurine還會減少purines類似物的降解，所以使用6-Mercaptopurine與azathiopurine化療的病人要減少65~75%的劑量，不然毒性會太高！