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IE , Infective Endocarditis 感染性心內膜炎

相信有專心聽晨會報告的大家應該對這個詞不陌生吧！

IE常見的病原菌為：
streptococci：約占60%~80%　→多有先天性心臟病或rheumatic heart disease
staphylococci：20%~35%→侵入性手術像剛接受心臟手術、留置有導管的病人
enterococci：5%~18%
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Q.但怎麼樣才算是IE呢？
A.Duke Criteria定義的IE，簡單來說就是B/C和TEE
blood culture有以上三種其中之一菌，
TEE出贅生物(vegetations)

詳細的話，就分為2個Major criteria和6個Minor criteria
臨床符合：
• Two major criteria, or
• One major and three minor criteria, or
• Five minor criteria

即為Infective Endocarditis。　　　　詳情就請參考Duke Criteria吧！
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Q.Complication?
A.IE患者在心內膜及瓣膜上附有vegetations，他們很脆弱，容易脫落，進而造成栓塞現象。所以就有可能會有Cardioembolic stroke等併發症。

endocarditis又有分 -
left-sided endocarditis :大部分屬這種，而約有80%會發生腦梗塞。
right-sided endocarditis :多為注射毒品、IVDU、Catheter者好發。

不過目前已有研究指出，提早給予抗生素可降低腦梗塞的發生率。
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Q.How to improve outcome in IE ?
A.若為MSSA引起之IE，投予oxacillin or naficillin 4-6周，
並於治療開始前3-5天合併使用gentamicin，會有較好的效果。

若為MRSA or對oxacillin過敏者，可將其換成vancomycin。
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Q.fosfomycin的幫助?
A.目前有研究指出fosfomycin和gentamicin的使用上，都有類似的協同效果。
　像是fosfomycin+ampicillin
gentamicin+ampicillin
　兩組有類似效果，而fosfomicin卻少了gentamicin的腎毒性和耳毒性。
　故這樣的用法正有進一步的研究與評估。

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Part I. case情況

Cheif Complaint：40℃fever
由於原因不明 , 持續不斷發燒　CRP:10.1 WBC:10.5
在ER給予了cefa+gentamicin 　.... 不明原因的發燒，常以第一線抗生素為主。

之後做了gallium scan評估發燒原因
並做culture ,檢驗出MSSA就改用oxacillin進行治療。
進行TEE後，發現vegetation又改用fosfomycin與vancomycin進行治療。


Part II. 這些你知道嗎?

第一線抗生素有哪些呢？
不妨拿起藥治第一堂講義看看吧 :p
又或者參考健保局抗微生物劑的使用規範。

gallium scan(鎵-67 citrate檢查)：
機轉：因鎵-67 citrate的結構與iron相近，可以和血液中的Transferrin(一種運鐵蛋白)結合而達到造影之目的。

因此可以用於診察不明原因的發燒或感染病灶，
也因為部份腫瘤有較多transferrin receptor能增加結合度，
所以也用於偵測類肉瘤病或其他肉芽腫病灶、膿瘍、心肌炎、大腸發炎疾病，並追蹤治療效果。

Transesophageal Echocardiogram(TEE)：經食道心臟超音波檢查
是一種把探頭放入食道，從左心房的後面來觀察心臟的檢查。
在開心手術or其他心導管手術，可以用來觀察心臟有無缺損，以及手術是否有缺漏之處，
這類的監控技術是相當重要的。


針對早上之提問：fosfomycin和Baktar對於尿路感染之治療，有何差異？

小強我去查了Micromedex和uptodate後，發現



Fosfomycin的資料實在太少了！！！！

只知道fosfomycin可用於非複雜性之尿道感染，single dose 3g即可。
翻了一下熱病的抗菌範圍，
只發現他對E.coli有感受性 , Klebsiella sp.和Proteus vulgaris有可能有點作用,
至於其他的菌 , 就沒什麼提到…。

相較之下，Baktar的cover範圍較廣。
而且single dose容易有比較高的relapse和reinfection。

但目前TMP/SMX的抗藥性越來越高，所以住院病人通常也不太會使用到。



因此還是得依據病人的情況和地區抗藥性，來配合抗生素的使用，才是最好的。



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啊，不知不覺打了好多。
其實我想表達的只是"抗生素使用還真的是跟經驗很有關的醫學"
部份國外首選的抗生素，其實國內都不太會使用了，反之亦然。

到底抗生素要怎麼用，
除了掌握基本原則：1.從一線選起，才不會無藥可用
2.有無過敏
3.抗菌能力(ESBL、AmpC)&範圍
4.肝腎功能
5.PK &PD

剩下的，就是經驗法則和抗藥性的評估了！！