對於Pneumonia caused by P. aeruginosa怎樣的處置較洽當呢？
Dr. Yu很有趣的提出了Guildlines for HAP and HCAP可能產生的弊端
＊ Vulnerability：多樣性的病患族群(Heterogeneous)
＊ A Fatal Flaw：菌落移生不一定是感染！
(colonization may be mistaken for infection)
＊ Pitfall：HCAP suspected = severe ill
致命錯誤這方面，如何確定病原的真實性?
在P. aeroginosa的感染高危險群(抽煙、COPD、prior antibiotic use)裡，
很多都只有colonization，而沒有infection的情況
就有數據證明15%的COPD患者雖然有P.aeruginosa,但卻沒有pneumonia
因此可以從菌株分離出來的部位來看，
P.aeruginosa → isolated from lung → may be just colonization
from blood →true pathogen
治療方面則對Antipseudomonal antibiotic therapy提出了質疑，
為什麼投與了藥物仍會死亡？
答案可能是(1)有P.aeruginosa，太晚投與，綠膿桿菌已引起嚴重的發炎，
即使殺光了菌，卻來不及了。
(2)沒有P.aeruginosa，研究指出投與抗生素反而有造成死亡的風險。
因此，藥物的投與時間點和是否治療的criteria便相當重要了。
根據這個問題，Dr.Yu提出了臨床肺部感染評分表來作為一個治療基準
(clinical pulmonary infection score; CPIS)
CPIS＞6 = HCAP suspected 因此投與抗生素治療
CPIS≦6 = no antibiotic therapy ←Not a solution!!!
CPIS≦6 並不代表一定沒有P.aeruginosa或一定有,若不治療就有可能發生
上面提到的，治療之於有無感染的死亡機率。
因此Dr.Yu建議
CPIS≦6 = not severe → use monotherapy for 3 days!!
而這部份的研究也被證實，經過3天單方治療的病患，
無感染的情況下，確實是零死亡率的。
那麼要用什麼治療呢？
先比較了這兩個combination therapy的效益，
(1)Antipseudomonal b-lactam + AMG
(2)Antipseudomonal b-lactam + Antipseudomonal quinolone
後者(2)有研究指出，在嚴重病人的治療上，是可以降低死亡率的。
Dr.Yu認為AMG的腎毒性對於ICU的病人實在不合適。
而monotherapy則推薦使用Antipseudomonal quinolone
→Levofloxacin
有五項好處：
(1)pharmacodynamic criteria and MIC 投與方便，MIC也佳
(2)也有cover Legionella pneumonia,
並且較不會有產生ESBL-producing的菌株
(3)cost低、安全性高
(4)抗藥性比例較低
(5)會縮短病人住ICU的時間，和降低死亡率。
至於monotherapy有沒有其他alternative呢？
Dr.Yu並沒有給予一個明確的回答，
而是說了他堅持選用levo的原因。
避免colistin的濫用。
最後就來review一下整個治療流程吧！
CPIS
＞6 ≦6
↓ ↓
antibiotics 10-21days Standard care 10-21days
↓
Quinolone 3 days
↓
re-evaluate at 3-days
↓ ↓
＞6 treat pneumonia ≦6 stop quinolone
大致上就是這樣！
不過最後結束時，Dr.Yu提到，
「這項治療流程是don't apply to HIV、neutropenia、transplant的病人」
因此可別看到了CPIS小於六就喜孜孜的使用quinolone了阿…。
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真是一場不錯的晨會。
而且為什麼在美國長大的台灣人，長大之後居然像美國人呢。
真是匪夷所思阿…。
好吧。 終於打完了，睡覺！ T_________T
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